estagio

PRONTUÁRIO – CRIANÇA (2 a 10 anos) Data: / /

Identificação Pessoal

Nome: _____________________________________ Data de nascimento: / /

Sexo: ( )F ( )M Acompanhante:___________________________________

Endereço:____________________________________________________________

Telefone: ( )_____________

Informações sobre o cuidador
Quem cuida da criança? ( )Mãe ( )Pai ( )Avô/Avó ( )Outros ____________

O cuidador (a) apresenta alguma intercorrência em nível de saúde? ( )SIM ( )NÃO
Qual (is)?____________________________________________________________

Grau de escolaridade do cuidador:_________________________________________

Nível Socioeconômico
Renda familiar: R$___________
Nº de membros na família:_____
Habitação: ( )Própria ( )Alugada Outro:______________________
Nº de cômodos: _____
Possui rede de esgoto? ( )SIM ( )NÃO
Possui água tratada? ( )SIM ( )NÃO

Informações Complementares
Tipo de gestação: ( )Pré-termo ( )A termo ( )Pós-termo
Peso ao nascer:________g Comprimento:_____cm
Foi amamentado até qual idade? _____________________________________
Estuda? ( )SIM ( ) NÃO Em qual horário? ( )Manhã ( )Tarde
Origem da merenda: ( )Casa ( )Escola ( )Cantina Outro:_____________
Faz uso de algum medicamento? ( )SIM ( )NÃO

Medicamento
Dose
Tempo de uso
Horário de administração

Pratica algum esporte? ( )SIM ( )NÃO Qual (is)?________________________

Motivo da consulta:___________________________________
Histórico da doença (se houver):________________________________________
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