Entrevista psicológica de anamnese
Nome:__________________________________________________________Data:____/___/_____
Idade:___________ Data de nascimento:____/____/____ Escolaridade:_________________________
Mãe:_________________________________________Idade:________Profissão:_______________
Pai:__________________________________________Idade:________Profissão:________________
Endereço:___________________________________________________________________________
Entrevistador:_______________________________________________________________________
Encaminhado por:___________________________________________________________________
Motivo da consulta:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Gestação:
Idade da mãe:__________Foi desejada?____________________________________________________
Como transcorreu:___________________________________________________________________
Preferência de sexo(mãe/pai):_________________________________________________________
Aborto:___________________________________________________________________________
Tipo de parto:___________________________Houve complicações:___________________________
Outras Informações:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alimentação:
Foi amamentado?______________________________Até que idade?______________________________
Usou mamadeira?_________________________Até que idade usou chupeta?_______________________
Quando começou a comer alimentos sólidos?__________________________________________________
Houve rejeição de alguns alimentos?__________________________________________________________