Enfermagem

1. IDENTIFICAÇÃO

NOME: R.B.B
D/N: 28/02/1992
IDADE: 20
ESTADO CIVIL: Solteiro
PROFISSÃO: Sem profissão
NATURALIDADE: Loreto – MA
RELIGIAO – Católico não praticante 2. DIAGNOSTICO MÉDICO

Esquizofrenia e Transtorno Obsessivo Compulsivo – TOC 3. MEDICAÇÃO EM USO

4.1 Olamzapina 5mg e 10mg 4.2 Depakene 500mg 4.3 Orap 4mg

4. HISTÓRICO

R.B.B (20), ensino fundamental incompleto, mora com o pai, admitido em 25/05/2009. Encaminhado ao CAPS pela Fundação da Criança e do Adolescente – FUNAC. Homicida relata arrependimento “perturbação na cabeça” (sic), pesadelo com a vítima, foi detido aos 14 anos, fazia uso de álcool e maconha, foi internado 11 vezes, tentou suicídio por 10 vezes, “tenho medo que todo mundo fique sabendo do que aconteceu” (sic). Relata à primeira internação ter sido no Hospital Nina Rodrigues, localizado na Av Getúlio Vargas – 2508, Monte Castelo – São Luís - MA. Histórico de um primo com doença mental. Apresenta-se consciente, orientado no tempo e no espaço, cooperativo, higienizado e deambulante. Pele e mucosas normocoradas.

5. EVOLUÇÃO DO CASO

25/05/09 – Chega ao CAPS encaminhado pela FUNAC;
27/05/09 – Paciente sem alterações;
29/05/09 – Diagnóstico de F 29 (psicose não orgânica não especificada);
08/06/09 – Paciente queixa – se de cefaleia;
09/06/09 – Sem alterações;
18/06/09 – Não aceita atividades, portando arma branca (faca);
19/06/09 – Inquieto, desconfiado, impaciente;
02/07/09 – Alta do tratamento no CAPS;
21/07/09 – Retorna ao CAPS e é promovido a semi-intensivo;
03/08/09 – Inquieto conversando só;
24/08/09 – Retornou ao CAPS a pedido do psiquiatra e passará a tratamento intensivo;
27/08/09 – Paciente está calmo;
28/08/09 – Paciente com delírios mesmo usando a medicação (sic);
21/09/09 – Agitado vagou a noite inteira pelas ruas, sem saber onde morava (sic);
23/09/09 – Condutas obsessivas – compulsivas (TOC – números pares) introduzida medicação – Riss 3ml;
08/10/09 –