Enfermagem

Histórico de enfermagem
a. Identificação do cliente (dados sócio-econômicos, ocupação, moradia, lazer e religião)
b. Antecedentes familiares e pessoais (agravos à saúde)
c. Medicações em uso (investigando efeitos colaterais)
d. Hábitos alimentares, incluindo horário, tipos de alimentos, quantidade e modo de preparo. Avaliação de períodos nos quais a dieta não é cumprida ( diarréia, falta de apetite, festas e excesso de exercícios)
e. Hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadição, sono e repouso, higiene e eliminações)
f. Queixas atuais (alergias, alterações visuais, parestesias, citologia oncótica e queixas ginecológicas para mulheres)
g. Percepção e perspectivas do cliente frente a patologia, tratamento e auto-cuidado
Exame físico
h. Dados antropométricos e IMC ( índice de massa corpórea)
i. PA sentado, em pé e deitado
j. Freqüência cardíaca e respiratória
k. Alterações de visão
l.Pele (integridade, turgor, coloração e manchas)
m.Cavidade oral ( dentes, prótese, queixas, dores, desconfortos, data do último exame odontológico)
n.Tórax (ausculta cardiopulmonar)
o. Abdome (avaliação renal)
p. Avaliação ginecológica ( ciclo, DUM, último C.O., prurido e desconforto) q. Avaliar sistema músculo esquelético:
- MMSS ( atrofia, unhas e edemas)
- MMII ( simetria, edema, dor, pulso pedioso e lesões)
- Pés ( bolhas, sensibilidades e ferimentos, calosidades e unhas)
- Articulações ( capacidade de fixação extensão, limitações de mobilidade, edemas, presença de líquido, temperatura, resíduos, formações modulares nos tecidos em volta das articulações)
- Coluna vertebral ( lordose, cifose, escoliose)
- Levantamento de problemas/diagnósticos de enfermagem
- Prescrição de enfermagem
- Orientações higieno-dietéticas, hábitos de vida, medicações em uso e ao programa de acompanhamento
- Solicitação de exames previstos no protocolo (se necessário)
- Fornecer a medicação em uso, se