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Instrumento de coleta de dados (questionário semiaberto).

Nome:______________________________________________________________
Idade:_________ anos Data de Nascimento: _____/_____/________
1. Gênero: Masculino ( ) Feminino( )
2. Estado Civil: ( ) Solteira ( ) Casada ( ) Viúvo ( ) Divorciado
3. Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) 1º Grau Incompleto ( )1º Grau
Completo ( ) 2º Grau Incompleto ( ) 2º Grau Completo
( ) Ensino Superior ( ) Pós-graduado
4. Trabalha? ( ) sim ( ) não
5. Tipo de trabalho: ________________________________________________
6. Aposentado? ( ) sim ( ) não
7. Trabalhou com que?_______________________________________________
8. Quantas pessoas moram em sua casa? ______________________________
9. Há quanto tempo você descobriu que tem pressão alta? ( ) menos de 1 ano
( ) 1 a 3 anos ( ) 4 a 7 anos ( ) 8 a 13 anos ( ) 14 a 19 anos ( ) mais de 20 anos
10. Quantos medicamentos para controlar a pressão você toma por dia?
( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )mais de 5
11. Nome dos medicamentos ________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
12. Possui doenças? ( ) Diabetes ( )Alzheimer ( ) Parkinson
( )Hipotireoidismo ( )Hipertireoidismo ( ) Não
13. Vai ao médico? ( )Nunca vai ( )Só quando está doente ( ) Periodicamente
14. Fuma ( )Sim ( )Não
15. Ingere bebida alcoólica ( )Sim ( )Não
16. As refeições são ricas em sal e gordura?( )Sim ( )Não
17. Como é seu sono? ( ) Sempre Dorme bem ( ) Dificuldade para dormir ( )Dorme bem com ajuda de medicamentos
( ) Pouco sono ( ) Muito sono ( ) Sono normal
18. Você aproveita a vida de que maneira? Escolha três alternativas:
( ) mantendo o bom humor ( ) dançando
( ) fazendo novos amigos ( )