eletrica

PROPOSTA DE SEGURO

CÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO

ITEM

DIG.

RENOVA APÓLICE PORTO SEGURO

DIG.

RENOVA APÓLICE OUTRA CIA.

VIGÊNCIA DAS 24 HORAS DO DIA

DIG.

01/04/2014

PROCESSO SUSEP 15414.100233/2004- 59
VALOR DE MERCADO E VALOR DETERMINADO
PROCESSO SUSEP Nº 10.005843/99-51 - VIDA INDIVIDUAL
N°15414002981/06-39 - VIDA MAIS SIMPLES

APÓLICE Nº

SOLICITAÇÃO
DE
ENDOSSO

Nº PROPOSTA DA CIA.

01

RCF-V E ACIDENTES PESSOAIS
DE PASSAGEIROS

C.N.P.J. 61.198.164/0001-60

ORIGEM

ATÉ AS 24 HORAS DO DIA

01/04/2015

INCLUSÃO

SUBSTITUIÇÃO

ALTERAÇÃO

COBERTURA

VEÍCULO

ACESSÓRIO

SEGURO CONVENCIONAL
SEGURO MENSAL

CLÁUSULA

-

-

EXCLUSÃO

RETIFICAÇÃO

ENDOSSO Nº

PROPONENTE
NOME/RAZÃO SOCIAL

T.PESSOA SEXO

FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE DE PRIMAVERA
RG/RNE/DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO (Exclusivo para Pessoa Física)
NACIONALIDADE

F

ORGÃO EMISSOR

DATA DE EXPEDIÇÃO

$ J

F

10.291.345/0001-03

ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA (Exclusivo para Pessoa Jurídica)

PAÍS RESIDENTE

DATA DE NASCIMENTO

PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE*
SIM
NÃO
RELACIONAMENTO PRÓXIMO
GRAU DE RELACIONAMENTO COM A PEP

BRASILEIRA
ESTRANGEIRA
SE RELACIONAMENTO PRÓXIMO, INFORME NOME E CPF DA PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE
NOME
PROFISSÃO

C.N.P.J./C.P.F.

M

CPF

FAIXA DE RENDA MENSAL
SEM RENDA

CEP

ATÉ 2.500

DE 2.500,01 A 5.000,00

DE 5.000,01 A 10.000,00

ACIMA DE 10.000,00

ENDEREÇO RESIDENCIAL COMPLETO

55510-000

RUA SÃO SEVERINO

BAIRRO

U.F.

PRIMAVERA

VILA JOAO MURILO

TELEFONE

ENVIAR CORRESPONDÊNCIA PARA
UNIDADE DE ATENDIMENTO
$ CORRETOR
RESIDÊNCIA
OUTROS

PE

ENDEREÇO COBRANÇA COMPLETO

CLASSE DE LOCALIZAÇÃO (85% DO TEMPO DA SEMANA)

NÃO DESEJO INFORMAR
COMPLEMENTO

71

CIDADE

CEP

$

Nº

CIDADE

CLASSE DE BÔNUS ORÇAMENTO Nº

E- MAIL DO PROPONENTE

U.F.

DESEJA RECEBER A APÓLICE (VIA SEGURADO)
$ NÃO
POR E-MAIL ?
SIM