Diagnostico Social
NOME DO ENTREVISTADO:
DATA DE NASCIMENTO: 1. Sexo: a. ( ) Feminino b. ( ) Masculino
2. Cor/Raça:
a. ( ) Branca b. ( ) Preta c. ( ) Amarelo d. ( ) Parda e. ( ) Indígena
3. Sabe ler e escrever: a. ( ) Sim b. ( ) Não 4. Escolaridade: a. ( ) Ensino Fundamental – até 4ª série b. ( ) Ensino Fundamental – 5ª até 8ª série c. ( ) Ensino Médio Incompleto d. ( ) Ensino Médio Completo e. ( ) Ensino Superior Incompleto f. ( ) Ensino Superior Completo
5. Quantas pessoas residem no domicílio? a. ( ) 01 pessoa b. ( ) 02 pessoas c. ( ) 03 a 06 pessoas d. ( ) 07 ou mais pessoas. Quantas? ..........
6. Condições de propriedade da casa: a. ( ) Própria b. ( ) Alugada c. ( ) cedida/emprestada d. ( ) Outro. Qual? ....................................... 7.