declaracao conjunta

APÊNDICE IV (Art. 133, I)

ESTADO DE GOIÁS
SECRETARIA DA FAZENDA
SISTEMA INFORMATIZADO/DECLARAÇÃO CONJUNTA QUADRO II - MOTIVO DO PEDIDO

USO

ALTERAÇÃO

RECADASTRAMENTO

QUADRO III - IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE USUÁRIO
Razão Social:
CCE:
Nome Representante Legal:
CPF Representante Legal
Ramo de Atividade:
Telefone para contato: QUADRO IV - TIPO DE INSCRIÇÃO NO CADASTRO DE CONTRIBUINTES

POSSUI INSCRIÇÃO CENTRALIZADA?

SIM

NÃO

QUADRO V - ENDEREÇO DE UTILIZAÇÃO DO SISTEMA CASO POSSUA INSCRIÇÃO CENTRALIZADA (Posto de Atendimento)
Nº da Loja:
Bairro:
Município:
UF:
Tipo Logradouro:
Nome Logradouro:
Número:
Complemento:
CEP:
QUADRO VI - FORMAS DE UTILIZAÇÃO:

USO DE SEPD PARA EMISSÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS

USO DE ECF VERSÃO RESTAURANTE

USO DE ECF INTERLIGADO

DISPENSA DA CONCOMITÂNCIA

QUADRO VII - IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO PROGRAMA APLICATIVO
Nome/Razão Social:
Matrícula Base:
CPF/CNPJ:
CPF Representante Legal (se pessoa jurídica):
Nome Representante Legal (se pessoa jurídica): QUADRO VIII - DADOS DOS DOCUMENTOS (marque X p/ o cup. fiscal, p/ os outros documentos, informe o modelo - art.114 RCTE)

EMITIDOS POR SEPD:

EMITIDOS POR ECF:

Cupom Fiscal - Mod. 19-A

QUADRO IX - DADOS DO SISTEMA
7.1 - NOME COMERCIAL DO PROGRAMA APLICATIVO:
7.2 - LOCALIZAÇÃO DO SERVIDOR CENTRAL
Inscrição Estadual:
Tipo Logradouro:
Nome Lograd.:
:
Número:
Complemento:
Bairro:
Município:
CEP:
UF:
7.3 - RESUMO DO LEIAUTE (informar somente os equipamentos instalados neste estabelecimento)
Tipo de equipamento
R
F
Tipo de equipamento
R
F
Tipo de equipamento
R
F
Microcomputador Servidor (em rede)

Micro Stand Alone (sem rede)