CASO CL NICO Tra

CASO CLÍNICO - PNEUMONIA
1- Histórico de Enfermagem (Entrevista e exame físico)

Nome: C. A. N.
Idade: 15 anos
Profissão: estudante
Estado civil: solteiro
Naturalidade: Pedro II
Procedência: Povoado Lagoa Sicurijú – zona rural
Religião: católico
QP: tosse e febre +/- 7 dias
Peso: 52,5
Altura: 1,65
PA: 130 x 70 mmHg
FR: 32
TAX: 37,6° C
Cardiovascular: AC BNF taquicárdico
Respiratório: MV abolido, presença de estertores na base pulmonar esquerda, sibilos em terço médio, R 18 RPM
Abdome: abdome plano, desprezível, sem visceromegalias, indolor a palpação superficial e profunda.
Extremidades: normoperfundidas, enchimento capilar <25
Medicações de uso contínuo: nega
Alergias: nega alergias
Hipótese diagnóstica: PNM? TB?
HDA: Há 7 dias iniciou quadro de tosse + dispnéia, dois dias depois febre + dor torácica. Dirigiu-se ao hospital de Pedro II, encaminhado ao HUT no sábado a noite (5 dias atrás) onde foram realizados exames laboratoriais, RX tórax, TC tórax, transferido para a unidade de saúde municipal de Teresina Mariano Castelo Branco, realizado exames laboratoriais, imagem (raio x de tórax), eletrocardiograma e baciloscopia.
HPP: varicela
HF: nega patologia anterior, nega cirurgia anteriores
Hábitos de vida: nega etilismo, tabagismo

OBJETIVOS

Descrever a avaliação do paciente internado com ênfase nos resultados obtidos;
Analisar os dados subjetivos e objetivos por meio da entrevista e exame físico;
Estabelecer os diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA e as intervenções de enfermagem para cada diagnóstico;

PNEUMONIA

As infecções do trato respiratório são comuns e freqüentes em consideração aos outros sistemas, são responsáveis por um numero considerável de morbidade e situam-se entre as principais causas de morte na população. Para Brunner, 2009, a pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar causada por diversos microorganismos, incluindo bactérias, micobactérias, clamídias, micoplasmas, fungos, parasitas e vírus. A