Capsulas
QUESTIONÁRIO
Categoria na qual você se enquadra:
( ) Fardado desconhecido indicado
( ) Fardado desconhecido
( ) Não fardado desconhecido
Nome: ____________________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/______ Idade: ___________
Local de nascimento: ______________________________________________________________
Nome do pai: _____________________________________________________________________
Nome da mãe: ____________________________________________________________________
RG: _______________________ Órg. exp.: __________ CPF: _____________________________
Escolaridade:
Ensino fundamental ( ) Ensino médio ( ) Superior ( ) comp. ( ) incomp.
Formação: __________________________________________________________________________
Endereço residencial: ______________________________________________________________
Bairro: ______________________ CEP: ____________________ Cidade/estado: _____________
Tel. resid.: ____________________ Com.: ___________________ Cel.: _____________________
E-mail: ____________________________________________________________________________
Vida familiar
* Estado civil ou de convivência: ____________________________________________________
* Tem filhos? S ( ) N ( ) Quantos? ____________________ Idade (s)_: __________________
* Mora com: ________________________________________________________________________
Vida profissional
* Atividade profissional: _____________________________________________________________
* Você gosta do que faz? Por quê? ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
* Você realiza outras atividades profissionais? Quais? __________________________________
____________________________________________________________________________________
Saúde e comportamento
* Você já teve alguma doença grave? Qual? Quando?