Avaliaçao pediatrica

Avaliação pediátrica

1. Identificação
Paciente: ______________________________________________________________
Idade: ________________ Nascimento:_____\_____\_____ Sexo: M ( ) F ( )
Etnia: ­­­­­­­­________________________
Naturalidade:_________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________
Faz uso de orteses e\ou proteses: S( ) N( )
Se sim, quais?
____________________________________________________________________
Cadeirante: S( ) N( )
Acessibilidade:________________________________________________________

Cuidador:_____________________________________________________________
Idade: ________________ Sexo: M ( ) F ( )
Estado civil: ____________________
Etnia: ­­­­­­­­________________________
Naturalidade:________________________________
Profissão: ____________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Quanto tempo dispõe para cuidado da criança?
( ) 1 vez por semana
( ) 2 a 4 vezes por semana
( ) Todos os dias
Quantas horas diárias? ( ) 4 ( ) 8 ( ) 12

2. Histórico familiar
Hábitos de vida
( ) Etilismo ( ) Tabagismo Pratica atividade física S( ) N( )
Se sim , quantas vezes na semana ( )1 ( )2 ( )3 ( ) ou mais.
Interage com o ambiente ? S ( ) N ( )
Se sim, de que forma?
______________________________________________________________________

3. Histórico
Histórico gestacional:
Sífilis ( ) Rubeola ( ) Dengue ( ) Catapora ( ) AIDS ( )

Histórico do parto:
Cesário ( ) Normal ( )
Complicações:
______________________________________________________________________

Histórico pós-parto:
Alta:_________________________________
Complicações: