ATPS ANOTACOES DE ENFERMAGEM

Introdução:

Prontuário é um documento único constituído por um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e á assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e cientifico que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (CFM, Resolução nº 1638/2002 apud POSSARI, 2005, p.17).

As ações realizadas pela equipe de enfermagem na assistência devem ser documentadas no prontuário de forma a respeitar as normas técnicas-científicas, da língua portuguesa e atentar para as questões éticas e legais. O Prontuário é um documento legal, portanto ele não pode conter rasuras.
Conforme preconiza o Código de Ética do Profissional de Enfermagem, SEÇÃO IV
DAS RELAÇÕES COM AS ORGANIZAÇÕES EMPREGADORAS

Responsabilidades e Deveres:

Art. 71 Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo; de cuidar;
Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.

Sabendo-se que a profissão de Enfermagem e sua equipe Multidisciplinar é a que mais escreve no prontuário do paciente devemos imaginar quão importante são as informações contidas e as mesmas devem seguir e respeitar normas e técnicas; contudo todas as informações devem ser descritas de forma clara, com veracidade e ética e devem ser inerentes á sua assistência.
Com base nos artigos de Silva e Areias (2013) e no artigo de Ochoa vigo et al. (2001),o grupo desenvolveu relatório atinente a anotações de enfermagem.

1. Itens que devem ser anotados pela Equipe de Enfermagem segundo Silva e Areias (2013):

➢devem ser registrado no relatório de enfermagem tais como as ocorrências acometidas com o cliente durante sua internação hospitalar, ou atendimento ambulatorial;
➢verificação dos sinais vitais (SSVV);
➢sinais e sintomas;
➢alterações na necessidade