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ANEXO XII
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 45 /PRES/INSS, DE 6 DE AGOSTO DE 2010,
(Alterada pela IN Nº 61/PRES/INSS, DE 23/11/2012)

SINDICATO DOS TRABALHADORES RURAIS DE CONCEIÇÃO DO TOCANTINS-TO.
DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL
Nº ______/____________ (ano)
I - DADOS DO SEGURADO:

1- Nome: Evaldira da Rocha Conceição

: 2 – Apelido:

3 - DN:
08/01/1981
4 - RG:2.013.254-SSP/DF

5 - CPF:718.502.101-44 6-Estado Civil: Solteira

7 - Endereço de residência: Rua Cunha Bueno nº 88
8 - Bairro:
Centro
9 - Município:
Conceição do Tocantins
10 – UF
TO
11 - Título de Eleitor nº:
017055312089
12 - CTPS/CP
37916-Série 00011-TO
13 - Ponto de Referência: HospitalHp
14 - Confrontantes ou vizinhos:

15-Nº da Filiação no Sindicato (se houver):1.314
16-Data da Filiação (quando filiado):
03/12/2012
17 - Profissão atual: Lavradora
18 - Condição em que o trabalhador rural ou pescador artesanal exerce a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, etc.):
Comodatária
19 - Regime de Trabalho: ( ) individualmente ( X ) regime de economia familiar
II - DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:
Período: 01/02/2011

Categoria de Trabalhador: Lavradora
Proprietário
Nome: Valdimiro Conceição
CPF/CNPJ/CEI):
439.525.181-15

Nome da Propriedade e endereço: Fazenda Nossa Senhora da Conceição
Área total (em hectares):
352.3528 ha
Área explorada (em hectares):
5.00 ha
III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE É OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERÍODOS E SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:

Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo segurado, se eram de sua propriedade; estavam sob sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação