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1. Primeira Etapa do PE: Histórico do Paciente e Exame Físico – Investigação

M.A.S., 29 anos, casada, 2 filhos, sendo um recém-nascido de 25 dias, admitida na unidade de terapia intensiva, proveniente da emergência em franca insuficiência respiratória. Foi imediatamente intubada e em seguida foi instalada a ventilação mecânica. Após medidas terapêuticas da equipe multiprofissional, paciente permanece em sincronia com ventilação artificial, com boa expansibilidade torácica. Ritmo cardíaco regular, com sobrecarga das câmaras cardíacas à esquerda. Pulsos periféricos palpáveis, rede venosa pouco visível, dissecção venosa em veia jugular externa. Edema de membros superiores e inferiores. Sinal de cacifo positivo (+++/4+). Turgor cutâneo diminuído, pele íntegra. Abdome globoso, timpânico, dolorido à palpação superficial, com fígado palpável (6 cm abaixo do rebordo costal). Com dieta por sonda enteral, com posicionamento pós pilórica e recebendo 1800 kcal/24 horas. Presença de fezes diarreicas (10 episódios/dia), diurese espontânea em fralda. Com sangramento genital (lóquios) em pequena quantidade. Mamas ingurgitadas, com presença de leite. Fazendo uso de antimicrobiano, diurético, anticonvulsivante, insulina e anticoagulante. Mantendo cateter venoso central em jugular esquerda (sem sinais flogísticos) para a infusão de soro com eletrólitos e medicação endovenosa.

2. Segunda Etapa do PE: Diagnóstico de Enfermagem
• Levantar 01 diagnóstico de enfermagem (NANDA).
Exemplo: Diarreia relacionada a presença de sonda nasoenteral e má absorção gastrointestinal, e evidenciada por 10 episódios de fezes diarreicas ao dia.

3. Terceira Etapa do PE: Planejamento – descrever os resultados esperados e prescrever os cuidados de enfermagem:

• Descrever os Resultados Esperados (NOC), com base no diagnóstico (NANDA) levantado na Segunda Etapa.
Exemplo: Que a paciente diminua a frequência das suas evacuações e melhore a consistência da eliminação fecal.

• Prescrever 03