Anamnse gestante

ANAMNESE PARA GESTANTES

PRIMEIRA CONSULTA Data____/____/______

Identificação do paciente

Nome:____________________________________________________________

Endereço:_________________________________________________________

Tel:_________________________Email:________________________________

Data de nascimento:___/___/___ Idade gestacional:_____Idade Materna:______

Profissão:____________________Estado Civil:___________________________

DUM - (data da última menstruação): ___/___/___

DPP- (data de previsão de parto): ___/___/____

Altura:________Peso pré gravídico: ________ IMC pré gravídico:_________ Peso atual:________IMC atual:________

Profissionais de saúde que a acompanham: ______________________________

Sociodemográfica

Idade cronológica:__________Cor da pele:_______Grau de escolaridade:______

Naturalidade:______________ Renda familiar: ___________________________

Nº de pessoas na mesma moradia: ______Condições de saneamento:_________

Apresenta algum fator de risco?

( ) Idade 35 anos

( ) Esforço físico, carga horária, stress, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos

( ) Situação conjugal insegura

( ) Não planejada e aceitação da gestação

( ) Baixa escolaridade

( ) Condição de saneamento desfavorável

( ) Altura < 1,45m, peso < 45kg e > 75kg

( ) Dependência de drogas

( ) Baixa renda per capita

Condições de saneamento:

Possui rede de esgoto:______________ Água canalizada: ______________

Utiliza filtro de barro ou outro? Qual __________________________________

Ferve ou filtra a água antes de consumir?______________________________

História Reprodutiva anterior desfavorável

É a sua primeira gestação? ( ) Sim ( ) Não