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FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO NO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA
Assinalar para qual tipo de Assistência se dará a movimentação Médica Código Empresa na Assist. Médica Dental Código Empresa na Assist. Dental

Data / Filial Filial / Folha 1/3

Nome da Empresa Obs.: No caso da movimentação na Assistência Médica e Dental, favor preencher as duas opções acima. *Campos obrigatórios conforme exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esta movimentação pode ser processada fora do período de movimentação da empresa? **OBS.: Os casos de inclusões processadas fora do período de movimentação, Sim** Não serão cobrados em duplicidade na próxima fatura, pois trata-se de pré-pagamento. Assinalar o tipo de movimentação que será realizada INCLUSÃO DE Titular Dependentes ***Beneficiário Contributário Sim Não EXCLUSÃO DE Titular Dependentes TRANSFERÊNCIA ENTRE Filiais Empresas Coligadas ALTERAÇÃO DE Plano Dados Cadastrais Resgate Multiviagem ADITIVOS Inclusão Exclusão Inclusão Exclusão Dados do beneficiário titular (campo obrigatório para qualquer tipo de movimentação) CPF do Titular* Nome completo e sem abreviações* Continuação (Nome completo e sem abreviações) Número do Cartão Médico do Titular Número do Cartão Dental do Titular MOTIVO DA EXCLUSÃO demissão ou exoneração sem justa causa outro Se demitido, informar a data de demissão: ***Se contribuía, foi o beneficiário informado do seu direito de optar pela continuidade ou não do contrato? Sim Não ***Se contribuía, o beneficiário é empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa? Sim Não Se informado do seu direito de optar pela continuidade ou não do contrato: Opção exercida: Continuidade do benefício Não continuidade do benefício Data da opção: ***Se contribuía, qual o tempo de contribuição do beneficiário para o pagamento do plano privado de assistência à saúde? anos meses dias Data da primeira contribuição:* ***Beneficiário contributário é aquele que contribuía com parte ou