administração
DADOS DO ESTABELECIMENTO DETENTOR DO CRÉDITO DO ICMS
Razão Social IE CNPJ CNAE DRT
Endereço Complemento
Bairro Município CEP UF DADOS DO ESTABELECIMENTO DEVEDOR
Razão Social IE CNPJ CNAE DRT
Endereço Complemento
Bairro Município CEP UF DADOS DOS DÉBITOS FISCAIS NÃO INSCRITOS NA DÍVIDA ATIVA
CNPJ IE TIPO DE DÉBITO REFERÊNCIA / Nº Nº PROCESSO PARCIAL IMPOSTO MULTA ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA JUROS MORA ACRÉSCIMO FINANCEIRO TOTAL (8+9+10+11+12) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SOMA 14
15 - VALOR DA SOMA DOS DÉBITOS : R$_________ (________) 16 - VALOR DA RESERVA : R$_________ (________) 17 - DIFERENÇA ENTRE A SOMA DOS DÉBITOS FISCAIS E DO CRÉDITO DO ICMS RESERVADO : R$_________ (________) ( ) foi recolhida através de GR em ___/___/______ ( ) será recolhida através de GR, com os devidos acréscimos legais.
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O estabelecimento detentor acima, representado pelo(s) signatário(s) abaixo identificado(s), requer a liquidação do(s) débito(s) fiscal(is) aqui indicado(s) mediante