2012051811491812

CONCILIAÇÃO BANCÁRIA MODELO 4

(1) Executor:
(2) Convênio nº
(4) Período:

(3) Parcela nº

a

(5) Fonte do Recurso
(6) Agente Financeiro
(7) Agência
(8) Conta Bancária

Em R$
(9) Item
(10) Histórico
(11) Valor

(10.1) Saldo bancário, conforme extrato em _____/_____/_______ ............

(10.2) Menos valores recebidos e não contabilizados...............................................

(10.3) Mais valores pagos e não contabilizados.....................................................

(10.4) Mais valores de despesa debitados e não contabilizados...........................

(10.5) Menos valores creditados e não contabilizados..............................................

(10.6) Menos valores de documentos emitidos e não compensados no período.....

(10.7) Saldo do Demonstrativo da Execução da Receita e Despesa – Anexo IV......

(12) Local e Data
(13) Responsável pela elaboração
(14) Executor

____/____/______

Assinatura / Nome / Cargo

Assinatura / Nome / Cargo

ANEXO: Cópias dos extratos bancários da conta-corrente, da conta poupança e da conta de aplicação financeira, abrangendo o período acima referenciado.

(15) Relacionar os documentos cujos valores compõem a Conciliação Bancária

(10.2) Valores Recebidos e não Contabilizados
Documento nº
Data
Valor

(10.3) Valores Pagos e não Contabilizados
Documento nº
Data
Favorecido
Valor

(10.4) Valores de despesas debitados e não Contabilizados
Documento nº
Data
Favorecido
Valor

(10.5) Valores Creditados e não Contabilizados
Documento nº
Data
Valor

(10.6) Valores de documentos emitidos e não Compensados
Documento nº
Data
Favorecido
Valor

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
CONCILIAÇÃO BANCÁRIA

(1) EXECUTOR
Informar o nome do órgão ou entidade Convenente, de acordo com a inscrição no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do Ministério da Fazenda;