Visita tecnica

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
Departamento de Matemática, Física, Engenharia de Alimentos e Química
Coordenação do Curso de Licenciatura em Química
Estágio Não-Curricular

FICHA DE INFORMAÇÕES: ESTÁGIO NÃO OBRIGATÓRIO

Matrícula em estágio nº: ______________
Em: ____/____/_____

DADOS PESSOAIS:
Nome:____________________________________________________________

_____
Natural de: __________________________ UF: ____ Data de nascimento:___/___/___
Filiação: ____________________________________________________________

___
Estado civil: _________________ sexo: ____________ Identidade nº ______________
Órgão expedidor: _________________ CPF: __________________________________
Endereço: ____________________________________________________________

__
Setor: ________________________ Cidade: ______________________ UF: ________
CEP: ______________ Telefone fixo: _________ celular: __________ email:________
Matrícula na UCG nº: _______________________
Curso: ___________________________________
Portador de deficiência: ( ) sim ( ) não. Qual?_______________________________

DADOS DO ESTÁGIO:
Início: ____/____/______ Término: ____/____/______ Carga semanal:_____________
Horário de estágio: ___________________________ Valor da bolsa: ______________
Apólice de seguro nº: _____________________________________________________

EMPRESA: ____________________________________________________________

Ramo de atividade: ______________________________________________________
Endereço do local de estágio: ______________________________________________
Setor: ____________________ Cidade: ______________________________ UF: ___
CEP: __________________Telefone(s): _____________________________________
Supervisor:____________________________________________________________

_
Cargo: ________________________ Conselho e nº de Registro: __________________
Total de dias úteis: _____________________ Total de horas de estágio: ____________

Data