trabalhos

Dados para cotação de seguro. Caso seja renovação poderá optar por enviar cópia da apólice não sendo necessário o preenchimento deste formulário.

DATA DE HOJE / / 2014
Nome do Segurado

Data de Nascimento

CPF

RG / Órgão expedidor e a data de Expedição

Profissão

Estado Civil

Endereço:

Cidade/CEP

CEP Pernoite do veículo

Nome do Principal Condutor

Data de nascimento

CPF

Estado Civil

Nome Outro condutor que utiliza carro (caso tenha)

Profissão Principal Condutor

Data de nascimento

CPF

Estado Civil

Quanto tempo de carteira possui

Veiculo (marca e modelo) Ano fabricação/ Ano modelo / Cor

Placa Está financiado? ( )sim ( ) não
Chassi

Renavan

Quanto deseja para cobertura a danos matérias e corporais?
( )50.000,00 ( )100.000,00
( ) outro valor__________
Deseja carro reserva?
( )não ( )7dias ( )15 dias ( )30 dias
Km que circula aproximadamente por mês:

Dipositivos de Proteção
( ) alarme ( ) rastreados ( ) trava carneiro
( ) outros ________________
Opcionais do carro
( ) ABS ( ) Direção hidráulica
( )outros________________________
Reside com pessoas entre 18 a 24 anos?

Se sim, qual o grau de parentesco

Essa pessoa utiliza o veículo?

Quer cobertura para menores de 26 anos?

Utilização do veículo (marque quantas necessário)
( ) exercício do trabalho ou visita cliente/fornecedor ( ) ida/retorno trabalho/locomoção diária ( )estudo
Garagem (marque qtas necessário)
Residência ( ) casa com portão manual ( ) eletrônico ( ) apt° com portão manual ( ) eletônico ( )trabalho ( )faculdade/curso
Telefones para contato

E-mail

PREENCHER QUANDO SE TRATAR DE RENOVAÇÃO
Término da vigência do seguro Houve Sinistro? ( )sim