Termo consentimento toxina butolínica

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÃO DO PACIENTE
(PREENCHIMENTO COM TOXINA BUTOLÍNICA)

Eu, ______________________________, portador(a) do CPF nº ________________________, declaro, para os devidos fins, que estou de acordo em me submeter ao procedimento estético de aplicação de toxina butolínica na face, e que o procedimento desse tratamento foi-me devidamente explicado, onde tive a oportunidade de fazer perguntas, tendo, na mesma oportunidade, recebido instruções, por escrito, a serem seguidas durante o tratamento.

1. Trata-se de procedimento invasivo com a finalidade de amenizar ou prevenir rugas de expressão através de injeções intradérmicas da referida substância.

2. Tenho ciência de que podem ocorrer ematomas, dores e inchasso (edema) na região aplicada, como também coceira, descoloração ou sensibilidade no local da aplicação.

3. São contra-indicadas:

a) exposição solar prolongada (praia, piscina, dentre outras atividades) ou frio extremo, durante as primeiras 12 horas. (ou se somente no dia da aplicação...), ou então, até que o edema e a vermelhidão tenham desaparecido;

b) mastigação de alimentos duros por, pelo menos, 6 horas após a aplicação;

c) massagear (manipular) o local por, pelo menos, 12 horas após a aplicação. (ou se até que o edema e a vermelhidão tenham desaparecido)

4. Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois isso depende da reação fisiológica de cada paciente, podendo, inclusive, haver a necessidade de nova aplicação.

Estou de acordo que sejam retiradas fotografias das regiões a serem tratadas, podendo ser publicada em trabalhos científicos, congressos, revistas, jornais, livros e em outros meios numa visão geral.

Rio de Janeiro, ____ de ________________________ de ________.

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ASSINATURA DA