segurança

SESMT/CIPA
FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES Nº

ACIDENTE

Típico Trajeto Doença Com Afastamento Sem Afastamento

Campo 1 (Ambulatório)
Nome do Acidentado: Matrícula:

Idade:

Anos
Admissão:

Função:

Setor de Trabalho:

C.Custo:

Data do Acidente:

Hora do Acidente:

Dia da Semana:

No dia do acidente, começou a trabalhar às:

Horas
Compareceu para primeiro atendimento no Ambulatório no dia

às

horas
Parte do corpo atingida:

Descrição da lesão:

Declarante (Médico ou Auxiliar de Enfermagem do Trabalho):

Nome:

Assinatura:
Data:

Campo 2 – INFORMAÇÕES DO ACIDENTE (Supervisor do Setor)
Que serviço o empregado executava na ocasião do acidente?

Tinha instrução de segurança para o serviço? ( ) Sim ( ) Não
Tinha equipamento de proteção adequado: ( ) Sim ( ) Não Quais:

Tempo de Casa: 0 a 3 meses 4 a 12 meses 13 a 60 meses Acima 60 meses Habitual: Atividade exercida habitualmente pela vítima.
Eventual: Atividade exercida eventualmente pela vítima.
a) Empréstimo: Atividade exercida fora do seu posto de trabalho. Podendo ser dentro da própria Seção Substituição: Atividade exercida quando da substituição de outra pessoa.
Tempo na função atual:

Campo 3 – AÇÃO IMEDIATA (Supervisor do Setor)

Nome do Responsável:
Data:

Campo 4 – ANÁLISE DO ACIDENTE (Preenchido pela Segurança do Trabalho e CIPA)
Descrição do Acidente

Causas do acidente:

Agente da Lesão:

Campo 5 – COLABORADORES ENVOLVIDOS NO ACIDENTE (Segurança do Trabalho)
Nomes dos declarantes
Assinaturas
Testemunha:
-
-
Testemunha:
-
-
SHMT:

CIPA:

Chefia do Setor:

Campo 6 - PLANO DE AÇÃO (Segurança do Trabalho e demais envolvidos)
O que será feito?
Responsável
Data
Status