segurança do trabalho

S E S M T
Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho
Ficha de Análise de Acidente do Trabalho

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
[Superior Imediato]

Nome:
Crachá:
Idade:
Cargo:
Horário de trabalho:
Setor :
Data admissão:
Local do acidente:
Data:
Horário:
Usava Equipamento de Proteção Individual: [ ] Não [ ] Sim, que tipo:
Testemunhas:
Descrição do processo e atividade prescrita:

Descrição do acidente:

Sugestões preventivas apresentadas pelo setor:

Data / / Assinaturas da Chefia e colaborador acidentado:

SAÚDE OCUPACIONAL
[Médico do Trabalho]

Unidade de atendimento médico:

Data:

Hora:

Houve internação?
1 Sim [ ] 2 Não [ ]
Duração provável do tratamento

Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante tratamento? 1 Sim [ ] 2 Não [ ]
Descrição e natureza da lesão:

Diagnóstico provável

CID

Observações:

Autorizo a divulgar estes dados para fins estatísticos e preventivos. Assinatura do funcionário: ___________________________________________
Acidente : [ ] Com afastamento dias, [ ] Sem afastamento. Há nexo entre o acidente e a lesão:? [ ] Não [ ]Sim
Acidente comunicado fora do prazo? [ ] Não [ ] Sim Reabertura do acidente [ ] Não [ ] Sim
Local e data: Assinatura

ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO [ENG/TST/CIPA]

Análise do Acidente

Causa apurada:

Plano de Ação:

Data: _______/_______/_______

CIPA:
Colaborador(a)
CHEFIA:
Engenharia de Segurança do Trabalho: