segurança do trabalho

 
SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO
COMPROVANTE DE FORNECIMENTO
(E.P.I.).

Nome:

Função:

Data da Admissão: / / Data da Demissão: ____/____/_____
Motivos de Devolução-M. D.
Risco:
LEGENDA
M.D.- Motivo da Devolução
CA – Certificado de Aprovação
Empregado- Usuário do EPI

[1] – Quebrou
[2] – Deslocou
[3] – Sujou
[4] – Amassou
[5] – Rasgou
[6] – Arrebentou
[7] – Endureceu
[8] – Saturou
[9] – Furou
[10] – Extraviou
[11] – Terminou
[12] – 1ª entrega
(01)-Ruído
(02)-Acidente
(03)-Biológico (Limpeza e trabalho em locais sujos).
(04)-Químico (Poeira, tintas, solventes, vernizes, selador)

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Pelo presente, declaro ter recebido da   o(s) Equipamento de Proteção Individual – E.P.I. (s), abaixo relacionado(s), de acordo com a necessidade de meu cargo/função, em perfeito estado de conservação e funcionamento, devendo solicitar sua substituição sempre que o(s) mesmo(s) estiver (em) desgastado(s), danificado(s) ou não mais preencher (em) as finalidades a que se destina(m), ficando ciente da obrigatoriedade de seu uso, bem como da devolução do(s) mesmo(s) ao Término do Contrato de Trabalho, responsabilizando-me ainda, enquanto colaborador, pela sua guarda e conservação, cabendo indenizar seu custo à Empresa no caso de extravio ou danos provocados por utilização indevida, conforme preceitua a NR – 6, item 6.2, 6.7 e suas alíneas, atendendo ainda o disposto na NR – 1, item 1.7, alíneas A C (títulos l e ll), 1.8, alíneas A, B e D, subitem 1.8.1, da Portaria Ministerial nº 3214 de 08.06.78, alterada com Portaria nº06 de 09.03.83, fundamentada pela CLT, Lei nº. 6514, Cap. “V”, artigos 157 (títulos l e ll) e 158 (títulos l e ll alíneas A e B) de 22.12.77.
 ,_________ de ______________________________de ____________.

Ciente:_______________________________________________