Saude da mulher
Pré-natal iniciou no: ( ) 1º Trimestre ( ) 2º Trimestre ( ) 3º Trimestre
Número de consultas do pré-natal: ___________________________________
Grupo sanguíneo da mãe: _________Fator Rh:____________
Gravidez: ( ) Simples ( ) Múltipla
Sorologias realizadas no pré-natal para os agravos (CID 10):
Z21: NR ( ) R ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( )
A53: NR ( ) R ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( )
B18: NR ( ) R ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( )
B58: NR ( ) R ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( )
Sorologias maternas realizadas ainda na maternidade para os agravos (CID 10):
Z21: NR ( ) R ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) A53: NR ( ) R ( ) Conduta: NI ( ) I ( )
Outros agravos (CID 10):
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Sorologias maternas realizadas ainda na maternidade para os agravos (CID 10):Z21: NR ( ) R ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) A53: NR ( ) R ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) Outros agravos (CID 10):
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(NR = Não Realizada, R = Realizada, Trim. = Trimestre, NI = Não Instituída, I = Instituída)
Imunização ( ) Esquema completo
Dupla Adulto ( ) Esquema incompleto
( ) Não realizou
( ) Sem informação
Suplementação de ferro ( ) Esquema completo
( ) Esquema incompleto
( ) Não realizou
( ) Sem informação
Megadose de vitamina A ( ) Sim no pós-parto imediato ( ) Não realizou
(ainda na maternidade) ( ) Sem informação
São consideradas áreas endêmicas: Nordeste, MG (região norte, Vale do Jequitinhonha e