SAE

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ENFERMAGEM

HELICA PEREIRA DA SILVA

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSITÊNCIA DE
ENFERMAGEM(SAE)

ANÁPOLIS
2014

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1 Estudo de caso
Identificação:
Nome: C.N
Idade: 15
Naturalidade: Anápolis - GO
Estado Civil: Solteira
Diagnóstico: Infecção do Trato Urinário

2 Histórico Pessoal e Medica
A paciente relatou que há dois dias estava sentindo dor e ardência ao urinar e dor no baixo ventre e que de 5/5 mim ia ao banheiro para urinar foi no UPA, lá o médico pediu exames de sangue e urina e constatou infecção urinaria e a encaminhou para internação no hospital municipal.

2.1 Histórico Familiar
De acordo com a paciente não há história de doenças pregressas.

2.2 Exame físico
Pressão arterial: 90/50 mmhg
Pulso: 85 bpm
Temperatura: 36,8°C
Frequência respiratória: 21 rpm

2.3 Avaliação dos sistemas do corpo
2.4 Cabeça pescoço
Consciente, orientado, deambulando, abertura ocular espontânea, visão normal, conjuntivas coradas, audição normal, nariz sem anormalidades, fala normal, boca sem alterações em lábios e gengivas. Pescoço sem gânglios palpáveis.
Pele e tecidos: Sem alterações, pele hidratada, sem edemas.

2.5 Tórax e pulmões:
Tórax simétrico sem alterações anatômicas, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares normais, oxigenação ar ambiente.

2.6 Aparelho cardiovascular
Ausculta cardíaca ritmo normal, pulso firme e forte.
Precórdio sem alterações.

2.7 Abdômen:
Plano, indolor a palpação com ruídos hidroaéreos presente.

2.8 Aparelho geniturinário:
Característico do sexo feminino, micção espontânea presente.

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Membros Superiores: Sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades. Membros inferiores: Sensibilidade e força motora em todas as extremidades.

3 MEDICAÇÕES EM USO:
Buscopan 1 amp de 8\8 hs
Ranitidina 1 amp de 6/6 hs
Bromoprida 10 mg de 8\8 hs
Ciproflixacino 400mg de 12/12 h

3.1 Diagnóstico de Enfermagem
Dor relacionada a inflamação e infecção da uretra, bexiga e outras estruturas do trato urinário.
Padrão do sono prejudicado, relacionado a