RTA ACIDENTE TRALHO

DSS

RELATÓRIO INTERNO DE INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTE DE TRABALHO

RIAT

DEPARTAMENTO DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO

RIAT Nº_________/____

PREENCHIMENTO PELA MEDICINA DO
TRABALHO

PREENCHIMENTO FEITO PELO LIDER/ GESTOR DIRETO DO ACIDENTADO

NOME:

LOCAL DE TRABALHO/ UO

CARGO/ FUNÇÃO:
REGISTRO CET:

DATA DE NASCIMENTO
TEMPO NA FUNÇÃO: anos meses
TEMPO NA EMPRESA: anos meses FEZ HORAS EXTRAS (7 DIAS ANTES DO ACIDENTE):
SIM ( )
NÃO ( )
QUANTAS:

DATA DE ADMISSÃO:

DATA DO ÚLTIMO PERIODO DE FÉRIAS:
DATA DO ACIDENTE:

IDADE:

JORNADA DE TRABALHO:

DIA DA SEMANA:

HORA DO ACIDENTE:

APÓS QUANTAS HORAS DE
TRABALHO:

ATIVIDADE: ( )INTERNA

( ) EXTERNA

LOCAL DO ACIDENTE:
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

ESTAVA ATUANDO EM ÁREA/ ROTA/ PONTO FIXO PRÉ ESTABELECIDO NO DIA DO ACIDENTE?
S ( )
FOI TREINADO PARA ATUAR NESSA ÁREA/ ROTA/ PONTO FIXO ?
S ( )
HÁ QUANTO TEMPO ATUA NESSA ÁREA/ ROTA/ PONTO FIXO? ____dias ______horas
TESTEMUNHAS
OCULAR SIM ( )
NÃO ( )
NOME:
TEL:
END:
NOME:
TEL:
END:
RESPONSÁVEL INFORMAÇÃO E PELA UO
NOME:
CARGO:
REG.CET DATA
ASSINATURA:
TIPO DO ACIDENTE: ( ) TÍPICO ( ) TRAJETO
NATUREZA DA LESÃO:

N ( )
N ( )

( ) DOENÇA OCUPACIONAL ( ) REABERTURA ( ) AUX. DOENÇA

PARTE DO CORPO ATINGIDA:

NEXO EPIDEMIÓLOGICO:
HIPOTESE DIAGNÓSTICA:
TEMPO PREVISTO DE AFASTAMENTO:
DATA:
CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO

CID:
RETORNO AO TRABALHO EM:
CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO

Assumo total responsabilidade pelas informações acima descritas, sob pena da Lei (Art. 299, Código Penal Brasileiro)
Nome:
_____________________________________

REG.CET:___________

Assinatura do empregado:
_________________________________________________

Anexar Relatório de Atendimento Médico, BAC - Boletim de Atividade de Campo (se executa atividade externa) e BO - Boletim de
Ocorrência Policial (se houver)

PREENCHIMENTO DO DSS - SEGURANÇA DO TRABALHO E SUPERVISÃO DO DEPARTAMENTO

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