Roteiro De Anamnese E Exame Fi Sico

ROTEIRO DE ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO:
Nome, Data de Nascimento, Idade, Sexo, Cor, Estado Civil, Profissão, Naturalidade, Residência Atual, Fonte de Anamnese, Fonte de Encaminhamento.

QUEIXA PRINCIPAL: Motivo da Consulta nas palavras do paciente.
- Qual o motivo de sua consulta? - Em que posso ajuda-lo?
- Por que você foi internado neste hospital?

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Narrativa cronológica e clara dos problemas que levam o paciente a procurar assistência médica. Os sintomas principais devem ser descritos em sua cronologia, localização, qualidade, quantidade, circunstâncias, fatores agravantes e atenuantes, concomitantes. Registrar os negativos pertinentes.
Realizar a “Revisão de Sistemas” do sistema envolvido e omití-lo da “Revisão de Sistemas”, registrando “Vide HDA”.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
Registro cronológico dos principais problemas de saúde do passado. Doenças, acidentes, fraturas, alergias, tratamentos, cirurgias, imunizações, resultados de exames alterados, doenças de infância, hospitalizações.
Questionar sobre a existência de alguma outra doença prévia ou atual. Data do diagnóstico, tratamento realizado e conseqüências da doença.
Quando pertinente questionar situações referentes ao parto e à primeira infância, incluindo desenvolvimento neuro-pico-motor e aproveitamento escolar.
Quando mulher questionar sobre Menarca, Menopausa, Número de Gestações, Tipos de Parto e suas complicações, Método Anticoncepcional, Aleitamento Materno, Infecções Ginecológicas, Tratamentos e Procedimentos Ginecológicos, Resultados de Mamografias e Papanicolau.

HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR:
Registro das doenças que acometem os Pais, Avós, Irmãos, Tios e Filhos. Questionar doenças infecto-contagiosas em cônjuges, Em casos de óbito, questionar a causa e a idade, mas sempre questionar outras doenças que acometiam o parente. Algumas doenças têm maior penetrância familiar: Enxaqueca, Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, Doenças Reumáticas,