Reutilização de seringas

O QUE APRENDER COM “SURTOS” DE
MENINGITE ASSÉPTICA?
“Se fecharmos a porta aos erros, a verdade não entrará na nossa casa”
Rabindranath Tagore, Prêmio Nobel de literatura, 1913.

Por Rogério L. R. Videira, diretor científico da SAESP.
Recentemente a mídia brasileira divulgou, com bastante ênfase, uma série de casos de meningite asséptica ocorridos após raquianestesia em um único hospital do interior de Minas Gerais. A notificação desses casos levou a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) a recomendar a suspensão do uso clínico de dois lotes de lidocaína e bupivacaína hiperbárica, até que os testes para verificar a segurança do uso dessas medicações estivessem concluídos. Assistimos, nos dias que se seguiram, à tradicional troca de acusações entre as partes envolvidas e a um esforço mínimo no sentido de se conseguir entender as lições que poderiam ser retiradas do episódio. E essas lições são importantíssimas, pois deverão ser subsequentemente aplicadas com o objetivo de aperfeiçoar todo o sistema envolvido e dificultar que esse problema ocorra novamente. É sempre difícil manter a calma e a clarividência quando possíveis perdas de vidas humanas ou graves complicações neurológicas estão em risco. Mas por isso mesmo é extremamente necessário que se consiga integrar e analisar sistematicamente os vários fatores humanos, tecnológicos e processuais que interagem de uma forma descontínua, mas que, num determinado momento, culminaram nesse grave evento adverso. Pensar que tudo estará resolvido assim que um profissional de saúde ou instituição possa ser apontado como culpado por esse episódio é uma atitude estéril, pouco inteligente e imobilizante. O que realmente importa é avaliar as condições que residem no sistema de saúde que permitiram que esse problema ocorresse. Para isso, a comunicação correta e responsável entre os vários envolvidos no episódio é fundamental para alcançarmos melhor compreensão do problema. A análise