REQUERIMENTOS DIVERSOS RD4

Secretaria da Administração
GOVERNO DO TOCANTINS
FORMULÁRIO PARA REQUERIMENTOS DIVERSOS
- RD -

ATENÇÃO: LEIA AS INSTRUÇÕES NO VERSO

1) Nome do (a) Int eressado (a):

2) CPF:

3) Endereço Residencial:
4) CEP:
5) Cidade:

6)UF:
7) E-mail :
8)Fone/Contato
9) Cargo 1:

10) Matrícula

11) Unidade e Município de Lotação

12) Cargo 2:
13) Matrícula
14) Unidade e Município de Lotação

15) Regional:

16) Órgão:

17) Licenças Médicas
a)

Licença para tratamento de saúde
b)

Licença por motivo de doença em pessoa da família
c)

Prorrogação de licença médica
d)

Licença por motivo de gestação ou adoção
d.1)
Opção pela prorrogação da Licença à gestante ou adotante?
Sim  Não 

18) Benefícios
a)

50% de Gratificação Natalina (mês de aniversário)
b)

Ponto facultativo na data do aniversário:____/____/_____ ou em ____/____/______

c)

Período de 06 (seis) horas diárias ininterruptas


Servidor


Cônjuge


Companheiro(a)


Filho(a)


Pai


Mãe

 19) Licença para tratar de interesses particulares

Tempo: ______ Meses Início:_____/____/______

 20) Licença-prêmio por assiduidade

Período: _____/_____/_______ a ____/_____/_____
Chefe Imediato

Chefe Mediato

____/____/_____
Data
_______________________
Carimbo/Assinatura
____/____/_____
Data
_______________________
Carimbo/Assinatura

21) Exoneração/ Extinção/ Vacância
a)

Exoneração do Cargo Efetivo
b)

Exoneração do Cargo em Comissão
c)

Extinção de Termo de Compromisso de Serviço Público de Caráter Temporário
d)

Declaração de Vacância para fins de posse em cargo ou emprego público inacumulável

A partir de ______/______/_______.

 22) Salário-família
 23) Outros (discriminar no campo 24)

24) Assunto:

25)
__________, ___/___/_____. Local Data

_________________________________________________
Assinatura do (a) interessado (a)
INSTRUÇÕES / INFORMAÇÕES
(17) LICENÇAS MÉDICAS
(a) Licença para tratamento de saúde
Marcar com