Relatório de estágio

RELATÓRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO
Nº do Acidente – C01
Empregado SIM NÃO Empresa C02
Nome C03
RegistroC04

Centro Custo C05
Admissão C06
Idade C07
Cargo C08

Tempo Função C09
Data ATC10

Turma C12 A B C D ÿOutros
Horário C13 ÿNormal ÿExtra ÿFolga
Data Comunicação AT C14
Hora C11

Data Alta C15

/ /
Dias Perdidos C16
Dias Debitados C17
Classificação do Acidente C18 ÿ 1Com Afastamentoÿ 3Grave/Potencial ÿ 2Sem Afastamento ÿ 4Fatal
Fábrica
ÿSim ÿ Não
Onde:
Natureza da Lesão C20
Região do Corpo C21
Lado C22 ÿDireito ÿEsquerdo ÿAmbos
Tarefa Executada C23 Objeto Causador C24

Agente de Contato C25

Local do Acidente C26

Descrição do Acidente C27

Tipo do Acidente C28 ÿ A Batida Contra ÿ B Atingido por ÿ C Prensagem entre ÿ D Queda do mesmo nível ÿ E Queda de nível diferente ÿ F Esforço Físico ÿ G Contato com ÿ H Exposição ÿ I Ataque ser vivo ÿ J Outros

ANÁLISE DO ACIDENTE E CORREÇÕES PARA PREVINIR A RECORRÊNCIA C 29 Se fatal, data da Morte
/ / C30 Potencial de Gravidade ÿBaixo ÿMédio ÿAlto C31 Probabilidade da ocorrência do evento ÿBaixa ÿMédia ÿAlta

Ações Contribuintes

Que ações causaram ou contribuíram para o acidente? (detalhar) C32 ÿ Operando sem treinamento/autorização ÿ Falha em tornar seguro/imprudente ÿ Operou em velocidade insegura ÿ Alerta/sinalização inadequadas ÿ Dispositivo de segurança desativado ÿ Usou equipamento defeituoso ÿ Usou equipamento incorretamente ÿ Usou equipamento/ferramenta errado ÿ Equipamento fora do estado de energia zero ÿ Pegou carona em equipamento perigo ÿ Em posição/postura insegura ÿ Desviou a atenção do trabalho ÿ Usou EPI inadequado ÿ Desviou do procedimento padrão ÿ Outra ação insegura ÿ Ação insegura inexistente