RelatorioMedicoC070725

259 palavras 2 páginas
RELATÓRIO
MÉDICO
“BILHETE ÚNICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICIÊNCIA”

C070725

NÚMERO DE SOLICITAÇÃO:_______________
1. DADOS DO SOLICITANTE:

ROSANGELA DA SILVA GUIMARÃES SOARES
Nome da Mãe: MARIA APARECIDA DE SOUZA
End.: R ADOBÊ
Complemento:
Município: SÃO PAULO
Telefone: (11)36786657
CPF: 157.272.778-09
RG/RNE: 257659821
Órgão Expedidor: SSP
Email: rosangela.s.1973.guimaraes@outlook.com
Nome:

138
CEP: 08191-060
Nº:

Data de Nascimento:
Data da Expedição:

22 / 06 / 1973
04 / 05 / 2011

2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE:
Nome:
End.:

Nº:

Complemento:

Município:

CEP:

CNPJ:

CNES:

Telefone:

Nome do médico:

CRM:

Especialidade do médico:
3. DIAGNÓSTICO:
CID 10:

Diagnósticos

CID 10:

Diagnósticos

4. LIMITAÇÕES:
LIMITAÇÕES FUNCIONAIS:
(

) Auditiva

(

) Sensorial

(

) Visual

(

) Intelectual / Cognitiva

(

) Mental (percepção, atenção, memória, orientação,...)

(

) Respiratória

(

) Motora

(

) Não apresenta limitações

(

) Aprendizagem e aplicação de
Conhecimento

LIMITAÇÃO PARA ATIVIDADES:
(

) Autocuidado

(

) Atividades de vida diária

(

) Convívio social

(

) Relações e interação interpessoal

( ) Comunicação
( ) Mobilidade
( ) Não apresenta limitações para atividades
5. EXAME FÍSICO COM A DESCRIÇÃO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

ATESTO, para para fins finsde desolicitação solicitaçãodedeconcessão concessãododo"Bilhete
“BilheteÚnico
Único Especial
Especial -–Pessoa
Pessoacom
comDeficiência",
Deficiência”,que
queoo solicitante solicitante acima acima qualificado ee identificado identificadonesta nestadata, data,é possuidor é possuidor deficiência, com a respectiva descritos
CID 10 e no os presente comprometimentos qualificado dada respectiva
CID classificada
10 e os comprometimentos
Relatório
descritosapresentando no presente Relatório apresentando os laudosprevisto dos exames
(anexo),
conforme vigentes. previsto nas normas reguladoras
Médico,
os laudosMédico, dos exames
(anexo), conforme nas normas reguladoras vigentes.

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