racismo no brasil

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IDENTIFICAÇÃO
DO PACIENTE
Nome completo
 
Data de nascimento
 
Idade
 

Sexo  Fem.  Masc.
Peso
 
Telefone residencial
 
Telefone celular
 

Associado 
SUS

Particular

Convênio
 
Nº da carteirinha
 
Plano
 
DADOS DO RELATÓRIO MÉDICO (OBRIGATÓRIO PARA PACIENTES CLÍNICOS/CIRÚRGICOS)
Caráter da internação/cirurgia  Eletiva  Urgência/emergência
Regime de internação
 Hospitalar  Hospital-dia  Ambulatorial

Internação véspera
 Não  Sim Horário:  
Unidades
 São Joaquim  São José

Tipo de internação
 Clínica  Cirúrgica  Pediátrica

Data da internação
 
Qtd. diárias solicitadas
 
CID 10 principal
 

Diagnóstico:
 

Exames que levaram ao diagnóstico (anexar laudo ou relatório):
 Clínicos:  
 Laboratoriais:  
 Imagem:  

Informações adicionais relevantes:
 

Co-morbidades:  Diabetes  Cardiopatias  Hipertensão
 Doença respiratória   
Alergias:
 Látex   

Tratamento:
 Cirúrgico  Clínico  Ambulatorial

Orientações e prescrição pré-operatória: Data  /  /   Alergias:  

Hora

Prescrição médica

Dose

Via

Freq.

Horários (Enfermagem)

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

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