questionário

TENHA UMA EXPERIÊNCIA DIFERENTE

seja VOLUNTÁRIO

Este questionário que você acaba de receber está sendo usado para selecionar pessoas com diferentes perfis para participar de um estudo sobre emoção no Instituto de Medicina Comportamental da UNIFESP. O estudo em questão terá duração aproximada de uma hora, os procedimentos empregados não provocam nenhum tipo de desconforto e os participantes terão suas despesas ressarcidas. Os voluntários devem ser saudáveis e ter entre 18 e 40 anos.
Se você se enquadra nesses pré-requisitos e tem disponibilidade para participar, preencha os dados a seguir para que a pesquisadora Cristina Lasaitis possa entrar em contato caso você seja selecionado. O preenchimento do questionário não significa necessariamente que você participará do estudo posterior. Sua colaboração será anônima, os dados aqui declarados não serão divulgados em hipótese nenhuma.

Primeiro Nome: __________________________________
Telefone para contato:_____________________________
E-mail: _________________________________________

Para quaisquer outras informações escreva para a pesquisadora Cristina Lasaitis:

e-mail: [e-mail]

Questionário Sócio-Econômico e Étnico-Cultural

A seguir você preencherá um formulário sócio-econômico e um questionário com dados de interesse sobre cultura e sociedade;
Caso sinta-se incomodado em responder a alguma pergunta do questionário, marque as alternativas de não declaração, mas não deixe de responder;
Apenas pedimos que você preencha o questionário com sinceridade.

1. Sexo:
( ) Masculino
( ) Feminino
2. Idade:
_________ Anos completos.
3. Estado Civil:
( ) Solteiro(a)
( ) Casado(a)
( ) Separado(a) / Divorciado(a)
( ) Viúvo(a)
( ) Vivo com companheira
( ) Vivo com companheiro
4. Naturalidade:
( ) Brasileiro(a)
( ) Estrangeiro(a) naturalizado(a)

Qual país?__________________

5. Estado de origem: _____ e Município de