Questionário análise da dor

Questionário para Coleta de Dados

Data:___/09/2011
Empresa/Clinica:_______________________

Nome:___________________________________ Dt. Nasc.:___/____/______.
Destro/Canhoto:______________ CREFITO: _________________________
Altura: ____________ Peso: ________ Tabagista: ( ) sim ( ) não

1 – Sexo
( ) Masculino ( ) Feminino

2 - Qual sua jornada de trabalho SEMANAL.

( ) 10 a 20 horas ( ) 20 a 30 horas ( ) 30 a 40 horas ( ) Acima 40 horas

3 – Quanto tempo de formado?

( ) 1 a 3 anos ( ) 4 a 6 anos ( ) 7 a 9 anos ( ) Acima de 10 anos

4- Qual sua especialidade?

( ) Traumato-Ortopédica ( ) Neuro-Funcional ( ) Dermato-Funcional ( ) Esportiva ( ) do Trabalho ( ) Onco-Funcional ( ) Respiratória ( ) Outra: _______________.

5 – Você já teve dor lombar antes da atuação como fisioterapeuta?

( ) Sim ( ) Não

6 – Você tem dor lombar atualmente?

( ) Sim ( ) Não

7 – Descrição dos sintomas (dor):

( ) pulsada ( ) queimação ( ) dormência ( ) localizada ( ) irradiada para MMII

(EVA- ESCALA VISUAL ANALÓGICA)
A pior dor
Que poderia |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Sem dor Sentir 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

8 – Tempo de duração dos sintomas:

( ) pela manhã ( ) à tarde ( ) à noite ( ) diariamente

9 - condições em que os sintomas pioram:

( ) repouso ( ) esforço ( ) sentado ( ) em pé ( ) atividade física ( ) deambulação
( ) tensão emocional

10 - condições em que os sintomas melhoram:

( ) repouso ( ) esforço ( ) sentado ( ) em pé ( ) atividade física ( ) deambulação
( ) tensão emocional
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estou ciente que o aluno do Curso de Fisioterapeuta do Centro Universitário UNIVESC, --------, matricula número ------, irá desenvolver um estudo de campo com fisioterapeutas atuantes na cidade de Lages –SC.
O tema do trabalho reporta-se ao perfil encontrado no trabalhador dessa região, compreendendo a prevalência de dor lombar e ritmo