Psicofarmacologia

AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM INTERNACIONAL PARA MENOR
(Preencher à maquina ou em letra de forma e sem abreviações)

( IDA ) IDA ( ) IDA e VOLTA

Eu/Nós,________________________________________________________________
( nome, sobrenome e RG de quem autoriza)

______________________________________________________________________

_______________________________________, autorizo/autorizamos meu(s)/minha(s)

filho(s)filha(s):__________________________________________________________,

______________________________________________________________________
(nome do(s) filho(s))

nascido(a) em _____/_____/_____ , Passaporte nº ______________________________,

a viajar, com destino à: ___________________________________________________. (Estado e/ou Pais de destino)

( ) desacompanhado: ( ) na companhia de:

______________________________________________________________________. ( se acompanhado de um genitor ou outro responsável, escrever o nome, RG e CPF ),

RG nº_______________________________ e CPF nº _________________________________________________,

Esta autorização é válida até: _______________________.

__________________, ________, ______de ____________ de _______. Cidade Estado dia mês ano

____________________________________
Assinatura do pai

____________________________________
Assinatura do mãe

OBSERVAÇÕES:
Esta Autorização deve ser preenchida para os casos em que a criança ou adolescente irá viajar sozinho ou acompanhado de um genitor, ou ainda por um responsável maior e capaz, devendo ser:
Preenchido no caso do