Planilha

Ficha de Distribuição de EPI e Termo de Responsabilidade
1 – Nome do Funcionário: NÍLSON RODRIGUES ALBUQUERQUE
2 – Matrícula: 029
3 – Setor: CIVIL
4 – Função: SERVENTE
5 – Data da Admissão: 10/09/2014
6 – Data de Demissão: 08/01/2015
DECLARO ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual – EPI’s, abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com redação dada pela Lei federal nº 6.514/77, objetivando a proteção da incolumidade física, bem como, a neutralização de agentes insalubres conforme o artigo 191, inciso II, da norma jurídica mencionada, e ainda, o treinamento para uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO-ME a utilizá-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o não uso incorrerá contra a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por sua guarda, conservação, uso correto, e a devolução ao SESMT em qualquer estado que se encontre o equipamento, indenizando a empresa em caso de perda, extravio ou danos por uso incorreto (artigo 462 parágrafo 1º da CLT) e a comunicação ao superior hierárquico ou Técnico em Segurança do Trabalho caso ocorra qualquer alteração que o torne impróprio para o uso.

CIENTE: NOME: _________________________________________________________________________________________________________________ Assinatura: ____________________________________________________________________
DATA
ENTREGA
QUANT.
DESCRIÇÃO
CA Nº
MOTIVO
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
DEVOLUÇÃO

A
S
P
D

DATA
RECEPTOR
10/09/2014
01
CAPACETE DE SEGURANÇA

X

08/01/2015

10/09/2014
01
ÓCULOS DE SEGURANÇA LENTE INCOLOR

X

08/01/2015

10/09/2014
01
PROTETOR AURICULAR

X

08/01/2015

10/09/2014
02
CALÇA BRIM TAMANHO – P

X

08/01/2015

10/09/2014
02
CAMISA BRIM TAMANHO – P

X

08/01/2015

10/09/2014
02
CAMISA DE ALGODÃO TAMANHO - P

X

08/01/2015

10/09/2014
01
BOTINA C/BICO SOLADO PU Nº 38

X

08/01/2015

10/09/2014
01
BOTINA PVC CANO LONGO Nº 38

X

08/01/2015