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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ..... a VARA CÍVEL DO FORO ..............

.........…………..... (nome completo), …..…….....……….......... (nacionalidade), ................ (estado civil), ............ (profissão), portador da cédula de identidade RG no ................... e inscrito no CPF/MF sob no ............., residente e domiciliado na ................ (endereço completo: [rua, av.], no, complemento, bairro, cidade, CEP, UF), por seu Advogado e bastante procurador ao final assinado, conforme instrumento de mandato em anexo (doc. ...), com escritório profissional na cidade de ......., na .................... (endereço completo: [rua, av.], no, complemento, bairro, CEP, UF), onde recebe correspondências e intimações para os atos processuais, vem, respeitosamente, à honrosa presença de Vossa Excelência, com fulcro na Lei nº 6.515/77, c/c art. 796 do Código de Processo Civil promover a presente
AÇÃO CAUTELAR DE SEPARAÇÃO DE CORPOS em face de .................... (nome completo), ................ (nacionalidade), ................ (estado civil), ................ (profissão), portador da cédula de identidade RG nº ........, inscrito no CPF/MF sob nº ................., residente e domiciliado na cidade de ............, à ............ (endereço completo: rua [av.], no, complemento, bairro, CEP, UF), pelas razões de fato e de direito que passa a expor.
I – DOS FATOS

Em razão do descumprimento das obrigações assumidas pelo Requerido e previstas nos art. 1.566 do Código Civil, a Requerente pretende demandar ação de separação judicial, baseada na infração à disposição legal do ........... (inciso do art. acima referido).
DA AÇÃO PRINCIPAL E SEU FUNDAMENTO
A Requerente pretende com essa medida cautelar legalizar e salvaguardar seus direitos.
Como prova junta os documentos indispensáveis à propositura desta, quais sejam: certidão de casamento, (se for o caso documentos que comprovem a ameaça a integridade física e moral da Requerente bem como,