Pcd1anexo Iv Inrfb1222 2011

Anexo IV

MINISTÉRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
RECEPÇÃO

Pedido de Conversão de Documentos de Arrecadação de Receitas Federais

1. IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO PASSIVO
NOME / NOME EMPRESARIAL
CNPJ/CEI /CPF

PESSOA PARA CONTATO

TELEFONE PARA CONTATO

2. DOCUMENTOS ANEXOS
( ) Cópia ou original de Darf ( ) Procuração
( ) Cópia ou original de GPS ( ) Outros. Especificar:

3. DADOS DO PAGAMENTO
DATA DO PAGAMENTO
CÓDIGO DA RECEITA
VALOR TOTAL DO DOCUMENTO
BANCO/AGÊNCIA
IDENTIFICADOR (no caso de pagamento original em GPS)

4. CONVERSÃO DE DARF PARA GPS

DE
PARA
1. Período de apuração → competência

2. Código de receita → código de pagamento

3. CPF/CNPJ → Identificador

4. Valor do Principal Valor da Multa } Valor dos Juros e/ou encargos
→ Valor do INSS
→ Valor de outras entidades
→ ATM, multa e juros

5. CONVERSÃO DE GPS PARA DARF

DE
PARA
1. Código de pagamento → código de receita

2. Competência → Período de apuração

3. Identificador→ CPF/CNPJ

4. Valor do INSS
Valor de outras entidades }
ATM, multa e juros
→ Valor do Principal
→ Valor da Multa
→ Valor dos Juros e/ou encargos

5. Data de vencimento

6. Número de Referência

6. ASSINATURA DO SOLICITANTE

ASSINATURA

NOME LEGÍVEL / RECONHECIMENTO DE FIRMA
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO DO PEDIDO DE CONVERSÃO DE DOCUMENTOS DE ARRECADAÇÃO
QUADRO
O QUE DEVE CONTER
1
No caso de contribuinte pessoa jurídica, o nome empresarial e o seu número de inscrição no CNPJ/CEI. Em qualquer das situações, informe o nome de pessoa para contato e o seu telefone com o código de Discagem Direta à Distância (DDD).
2
Assinalar a quadrícula correspondente aos documentos anexados ao pedido de conversão: Cópia da GPS ou do DARF, Procuração e Documento de Identificação. No caso de