Patologia da cavidade oral

História Clínica Cirurgia Oral

A História Clínica é a base do diagnóstico. Efectuar histórias clínicas completas é aprender a diagnosticar. Deverá de considerar sempre:

Atitude do médico dentista Ser um bom ouvinte é essencial, e não se deve considerar a história clínica como um mero conjunto de sinais e sintomas.

Atmosfera em que se realiza a história clínica Deve ser executada fora da cadeira e da equipa dentária. A atmosfera deve ser calma, confidente e individual.

Táctica correcta Devemos utilizar linguagem do doente para nos fazermos entender. Não interromper constantemente o doente para efectuar perguntas. Deixar o doente contar a sua história.

História clínica

1 -DATA DA HISTÓRIA CLÍNICA
2 - IDENTIFICAÇÃO
3 - MOTIVO DA CONSULTA
4 - ANAMNESE: (funciona como questionário e deve considerar 3 tipos de historias) História Actual História Pregressa Geral História Pregressa Oral (importância de algumas informações na história pregressa: 1) Alimentação: (cáries dentárias;pós operatório), 2) Hábitos tabágicos: (cancro oral, doença periodontal), 3) Hábitos alcoólicos, 4) Doenças dos aparelhos
5- EXAME OBJECTIVO observação geral principais sistemas exame orofacial A observação deve ser orientada O palato, o pavimento e a língua devem ser os últimos a ser observados por serem mais difíceis de examinar para o doente.
6- EPICRISE
7- HIPÓTESE E DISCUSÃO DE DIAGNÓSTICO
8- EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
9- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
10- PLANO TERAPÊUTICO
11- PROGNÓSTICO

Exemplo de informação colhida com a Observação Orientada:
Quando existe ausência de selamento labial ( como na mordida aberta ) há respiração bucal => palato em ogiva; secura das mucosas => maior risco de cáries e candidíase.
Na presença de síndrome de Turner- O lábio superior apresenta-se repuxado pois os músculos são muito fortes.
Palpar o lábio