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Autorização para o Contratante SOLICITAR o DÉBITO AUTOMÁTICO em conta corrente
Nr. Identificação para Débito Automático

Bancos autorizados pela Unimed Goiânia a aceitar débito automático

Banco do Brasil, Bradesco, Santander, HSBC, Itaú, CAIXA e Unicred.

00000166809680001

Autorizo o Débito Automático na Conta Corrente abaixo especificada, dos valores por mim devidos em razão do Contrato de Prestação de Serviços de Assistência à Saúde
Suplementar, prestado pela Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, conforme o número de identificação para o Débito Automático impresso acima. Comprometo
-me a manter saldo suficiente e disponível na citada Conta Corrente para quitação do débito dos referidos valores na data do recebimento.
Nome

Banco

Conta Corrente

CPF/CNPJ

Data

Nosso Número

Agência/Cód do Cedente

Nr. para Débito Automático

6680968.0

000009390606-4

3444/5166578

00000166809680001

JOAO HENRIQUE PINHEIRO SOUSA
278

Assinatura

Código na UNIMED

Nome do Contratante

Código do Plano

Agência

Data de Emissão

Competência

Número do Boleto

Valor do Boleto

Vencimento

04/2014

0000009390606

364,76

15/04/2014

10/04/2014

Últimos Boletos em aberto (até

DEMONSTRATIVO
Nome do Beneficiário

Código do Benef

HERYKA RUDMILLA PINHEIRO SOUSA

0.064.000000637084.5

JOAO HENRIQUE PINHEIRO SOUSA

0.064.000000532197.2

Dt.Inclusão Reg. MS
24/08/2011
24/08/2011
24/08/2011
07/10/2009
07/10/2009
07/10/2009

436473012
436473012
436473012
436473012
436473012
436473012

Origem
Men.Adic
Men.Adic
Mensalid
Men.Adic
Men.Adic
Mensalid

Especificação

Data Qtde. Valor

UTI MOVEL TERRESTRE PF
UTI MOVEL AEREA PF
UNIFAMILIA COOPERATIVO AHCO APT COUTI MOVEL TERRESTRE PF
UTI MOVEL AEREA PF
UNIFAMILIA COOPERATIVO AHCO APT CO-

1
1
0
1
1
0

3,88
2,00
188,83
3,88
2,00
164,17

O reajuste anual será aplicado na data de aniversário do seu contrato, cujo