Modelo procuração

PROCURAÇÃO
A CARGO DO INSS

CÓDIGO DA UNIDADE: E/NB:

____________________________________________ RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE:

Nome completo do Segurado/Pensionista Nacionalidade: Estado Civil: Identidade: CPF: Profissão: Residente na(Rua/Av./Praça)

Nº: Complemento: Bairro: Cidade/Estado: nomeia e constitui seu bastante procurador o(a) Sr(a): (Preencher com o nome completo do Procurador) Nacionalidade: Estado Civil: Identidade: CPF: Profissão: Residente na(Rua/Av./Praça)

Nº: Complemento: Bairro: Cidade/Estado: a quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se: INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

Incapacitado de locomover-se,

Ausente,
Indicar o prazo da ausência (mês/ano) e em caso de viagem ao exterior indicar o país de destino com fins específicos de:INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

Receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.

Requerer benefícios, revisão e interpor recursos. Local e Data _____________________ Assinatura do Segurado/Pensionista

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão. Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidade previstas nos artigos 171 e 299, ambos do Código Penal. Local e Data