MODELO NOTIFICA O EVENTO SENTINELA1

ANÁLISE DE CAUSA RAIZ PARA EVENTO SENTINELA

Setor de ocorrência:3º andar

Hora da ocorrência: 16:30
Data da ocorrência:
02/03/12

Registro do evento: ( ) Ficha de notificação (X ) E-mail ( ) Outros

1ª Etapa - Definição

Que evento ocorreu?

Como ocorreu o evento e que consequências trouxe?

Quais áreas, serviços e/ou equipamentos estão envolvidos no evento?

Existem registros e/ou informações relacionados ao evento? Qual(is)?

Qual é a equipe responsável pela investigação do evento?

2ª Etapa - Análise do Evento

Existe um processo relacionado ao evento, definido em protocolo? Qual?

As pessoas envolvidas no processo conhecem o protocolo?

As pessoas envolvidas no processo estão devidamente treinadas para agirem conforme o protocolo?

Existe monitoramento da utilização do protocolo? Qual?

O protocolo foi seguido durante o evento?

3ª Etapa - Identificação das Causas

Houve brainstorming para definição das causas do evento? Como foi realizado?

Quais causas foram identificadas?

Descreva as causas no Diagrama de Causa e Efeito (Espinha de Peixe)

Qual foi a causa raiz encontrada?

5W 2H
1º WHAT- o que aconteceu, e o que será feito. 2º WHY- por que aconteceu, e porque será feito.

3º WHERE – onde aconteceu, e onde será feito.

4º WHEN – quando aconteceu, e quando será feito.

5º WHO –