MODELO DE TCLN

(CABEÇALHO DA INSTITUIÇÃO À QUAL O PESQUISADOR RESPONSÁVEL ESTÁ VINCULADO)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(MODELO SUGERIDO)
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás pelo telefone 521-1075 ou 521-1076.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do Projeto: _________________________________________________________
Pesquisador Responsável : __________________________________________________
Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar):________________________________
Pesquisadores participantes: _________________________________________________
Telefones para contato : _____________________________________________________
♦ Descrição da pesquisa, objetivos, detalhamento dos procedimentos, forma de acompanhamento (informar a possibilidade de inclusão em grupo controle ou placebo, se for o caso)
♦ Especificação dos riscos, prejuízos, desconforto, lesões que podem ser provocados pela pesquisa, formas de indenização, ressarcimento de despesas.
♦ Descrever os benefícios decorrentes da participação na pesquisa
♦ Explicar procedimentos, intervenções, tratamentos, métodos alternativos (atualmente em vigor)
♦ Esclarecimento do período de participação, término, garantia de sigilo, direito de retirar o consentimento a qualquer tempo. Em caso de pesquisa onde o sujeito está sob qualquer forma de tratamento, assistência, cuidado, ou acompanhamento, apresentar a garantia expressa de liberdade de retirar o consentimento, sem qualquer prejuízo da continuidade do acompanhamento/ tratamento usual
♦ Nome e Assinatura do pesquisador