Modelo de evolução de Enfermagem

Data 10/06/2014 as 13:30 hrs

I.m, femenino, 42 anos, do lar , moradora de Araucária , entrada no hospital 08/06/2014 , proveniente do siat acidente de auto + anteparo , transferido para clinica cirúrgica onde aguarda cirurgia, segundo dia de internação , diagnostico médico , fratura diafise de úmero , ao exame físico apresenta, calmoa orientada , verbalizando, com escala de glasgow 15 exigindo cuidados mínimos, escala de braden, 12, baixo risco prevenção , corada, hidratada, couro cabeludo integro sem sujidade, base de cranio sem alterações , escoreações na base frontal pavilhão auditivo integro sem sujidade, com acuidade auditiva preservada , com abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas fotoreagentes com acuidade visual diminuida, , cavidade nasal sem alterações , cavidade oral sem alterações , com dentição completa , lábios hidratado, língua higienizada, alimentando-se por via oral, boa aceitação, região cervical com mobilidade mantida, glanglios palpáveis sem presença de linfonodos aumentados, , eupneico, normotenso , normocardico , ausculta pulmonar audível a murmúrios vesiculares +, com expansibilidade torácica simétrica, com AVP em MSD, salinizado sem sinais flogísticos, em soroterapia, tramadol de 8/8 horas, mobilidade física preservada extremidades aquecidas com perfusão adequada, segue aguardando a cirurgia com tala metalica e (enfaixado ), abdomem com RHA+, semi-globoso e flácido, eliminações presentes em vaso sanitário, relato de constipação, genitália sem alterações , MMSS com mobilidade física preservada , perfusão adequada, com extremidades aquecidas, teste de babinsk positivo, deambula .

Exames solicitados Hemograma completo, Creatinina
Sódio,
Potassio
Uréia
Obs. Exames sem alterações

Histórico
I.M, paciente femenino, 42 anos, 72 kilos, 1,68 altura , branca, casada, tres filhos todos de parto normal sem abortos, laqueada, mora em Araucária ,