Medicina
1. Identificação
Nome completo: _________________________________________________________________________________
Data de nascimento: _________________________ - Idade (anos): ____________________________________
Cor: ( 1 ) leucoderma (branco) ( 2 ) faioderma (pardo) ( 3 ) melanoderma (negro)
Estado civil: ( 1 ) Solteiro ( 2 )Casado ( 3 )Outros
Ocupação (profissão): ____________________________________________________________________________
Nacionalidade: __________________________________ Naturalidade: ____________________________________
Endereço atual: __________________________________________________________________________________
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Data: __________________________
2. Queixa Principal: ______________________________________________________________________________
3. HMA (Localização; Qualidade; Quantidade; Cronologia; Fatores agravantes e atenuantes; Manifestações associadas; Evolução do Quadro)
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4. HISTORIA SOBRE DEMAIS APARELHOS (HSDA)
Sintomas gerais: alterações do peso (em quanto tempo), febre, calafrios, astenia, sudorese noturna, anorexia. ____________________________________________________________________________________________________
Pele e fâneros: prurido, lesões cutâneas (localização), alopecia, alterações da pigmentação, anormalidades nos pêlos e na aparência