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APÊNDICE A

FICHA DE EVENTOS ADVERSOS/INCIDENTES

Nome do paciente: __ _______________________ N° de identificação: _________

Unidade de Terapia Intensiva: ____________________UCSI:__________________ FOLHA DE ADMISSÃO

PARTE I:

Dados demográficos

Idade _DATA DE NASCIMENTO QUE VIRÁ DO ETL_________anos Sexo: M ( ) F( ) RG:___________

Dados clínicos

Tipo de Unidade: UTI ( ) UCSI ( )

Procedência: Pronto Socorro ( ) Enfermaria ( ) Centro Cirúrgico ( ) _____________________________________
CADASTRO

Data de internação na UTI ____/____/____ Hora ____:____ h

Tipo de internação : Clinica ( ) Cirúrgica ( )

Condição de saída da UTI

a) Sobrevivente ( ) CADASTRO DAS CONDIÇÕES DE SAÍDA DA UTI, SE SOBREVIVENTE
b) Não sobrevivente ( )

Data: ____/____/______ Horário: ______:_____h

Condição de alta hospitalar

a) Sobrevivente ( )

b) Não sobrevivente ( )

Data: ____/____/______ Horário: ______:_____h

Diagnósticos de Internação na UTI

Comorbidades

Parâmetros para cálculo dos Índices de Gravidade

PARÃMETROS
__/__
__/__
__/__
__/__
__/__
__/__
__/__
Pontuação Glasgow min max

Temperatura min max

FC (bpm) min max

PAS (mmHg) min max

PaO2
FiO2
Min E MAX

MIN E MAS SÃO DOIS PARÂMETROS NÃO CONSEGUI DIVIDIR

Incluir SATURAÇÃO

Pressão arterial média
Min

Max

Dopamina
Dose MAX ug/Kg/min ml/h concentração

Dobutamina
Dose MAX ug/Kg/min ml/h concentração Adrenalina
Dose MAX ug/Kg/min ml/h
concentração