INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE SEGURANÇA DO TRABALHO Funcionario: Empresa: Setor:
CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA 1 - TIPO DE INCIDENTE: 2 - DIAS PERDIDOS: 3 - Informação do Registro 4 - Nº DA OCORRÊNCIA: 5- DATA OCORRÊNCIA INCAPACITANTE COM DANOS MATERIAIS Início afastamento: 5.1 - DATA RELATORIO NÃO INCAPACITANTE COM DANOS AMBIENTAIS Fim afastamento: COM RESTRIÇÃO SEM RESTRIÇÃO 6 - ORIGEM DE TRAJETO FATAL Ferraz Maq. CONTRATADAS QUAL?

7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRÊNCIA: 8 - LOCAL: GRAVE ALTA MÉDIA xxx BAIXA INSIGNIFICANTE SEM RISCO
COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA 9 - DIA DA SEMANA: 10 - FERIADO? 11 - HORA: 12 - APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO: Seg Ter Qua Qui Sex Sáb DOM Sim Não 13 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (ANEXAR À PARTE FOTOS E/OU CROQUIS À INVESTIGAÇÃO): 14 -TESTEMUNHA(S): CARGO: EMPRESA:

RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? SIM NÃO O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? SIM NÃO RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNÇÃO? SIM NÃO FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA? SIM NÃO HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA? SIM NÃO SE NÃO