implantação de ubs e saude bucal

Anexo A
Modelo de Projeto para Credenciamento das Equipes de Saúde da Família e Equipes de Saúde Bucal

1. Caracterização Geral

Equipe a ser credenciada:

( ) ESF Modalidade I
( ) ESF Modalidade II
( ) ESB Modalidade I, vinculada a ___ ESF.
( ) ESB Modalidade II, vinculada a ___ ESF.
( ) ESB Modalidade III (UOM)

N° CNES:___________

Quadro 01: Caracterização territorial e demográfica da ESF/ESB.
Nome e/ou nº. da ESF/ESB
Nome e/ou nº da área de abrangência da ESF/ESB
Microáreas que compõem a área de abrangência da ESF/ESB
População Estimada por Microárea (nº de pessoas)
População total
Coberta pela ESF/ESB (nº de pessoas) Observação: Descrever na 3ª coluna todas as microáreas de abrangência da ESF/ESB.

Quadro 02: Caracterização da população a ser coberta pelas ações da ESF/ESB.
A ESF/ESB atenderá:
( ) População Geral -
( ) População remanescente de quilombos – Nº de pessoas:______
( ) População residente em assentamentos – Nº de pessoas:______
( ) População residente em acampamentos – Nº de pessoas:______

* Pode-se marcar mais de uma opção.

2. Infra-estrutura

2.1 Estrutura Física

Quadro 03: Tipo de locação da USF/ UBS à qual a equipe está vinculada.
Nome da USF/ UBS
Tipo de Locação*

*Tipo de locação = imóvel próprio, alugado ou cedido.

Quadro 04 – Estrutura física existente*:

Consultório médico

Consultório de enfermagem

Consultório odontológico

Recepção/ (SAME)

Sala de espera

Sala de vacinação

Sanitário para usuário

Sanitário para profissional de saúde

Expurgo

Sala de esterilização

Farmácia

DML

Sala de procedimentos

Almoxarifado

Copa

Sala de reunião

Sala de nebulização

Sanitário adaptado para portadores de necessidades especiais

Sala de observação

Sala de acolhimento

Outros (especificar):

*Preencher com o número de cômodos existentes

Observação: assegurar o número de