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FORMULÁRIO DE TECNOVIGILÂNCIA
(Formulário de Notificação de Problemas Associados a Produtos para a Saúde)
Preencha este formulário e encaminhe-o ao NUVISAH/HU para relatar um problema ou risco associado ao uso de artigos, materiais, equipamentos médico-hospitalares e kits diagnóstico “in vitro”. Seguem instruções e vocabulário no verso.

Esta notificação diz respeito a: EVENTO ADVERSO* QUEIXA TÉCNICA
Dados do Notificador:
Nome:
Função:
Local de lotação:
Fone:
Identificação do produto envolvido:
Nome do produto:
Registro M.S.:
Marca:
Modelo:
Fabricante:
N°Patrimônio/ N°Série/N°Lote:
Data de fabricação: / /
Data de validade: / /
Existe mais de um produto com o mesmo problema?
O produto apresentava alguma alteração?
Existe(m) outro(s) produto(s) envolvido(s) no problema?
Este produto era descartável? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei.
Se afirmativo, foi reprocessado? ( ) Sim ( ) Não. Se afirmativo, quantas vezes?
Descrição da Ocorrência
Data da ocorrência: / / Incidência da ocorrência: ( ) Uma vez ( ) Mais de uma vez. Quantas?
Local da ocorrência:

O ocorrido foi verificado por quem?
O que aconteceu?

A causa da ocorrência foi detectada? Se afirmativo, descrever a causa.

Após detectada a causa da ocorrência, foram tomadas providências? Se afirmativo, descrever as providências.

Esta ocorrência ocasionou ou poderá ocasionar agravos à saúde? Se afirmativo, descrever os agravos.

O evento levou a internação*? Se sim, local de internação:
Evolução do caso*: Óbito ( ) Lesão permanente: ( ) Lesão temporária ( )
Descrever a evolução do caso*:
Identificação do paciente ou usuário envolvido em caso de agravos:
O evento envolveu: ( ) Paciente ( ) Trabalhador ( ) Paciente e Trabalhador
Nome do Paciente:
Nome do Trabalhador:
N°